Zurück Anamneseformular - DigiPhysio_ „*“ zeigt erforderliche Felder an Herzlich Willkommen bei DigiPhysio_Sehr geehrte Patienten, unser Ziel ist es, Ihnen eine bestmögliche Behandlung bieten zu können. Deshalb bitten wir Sie, diesen Fragebogen auszufüllen. Vielen Dank!Wählen Sie Ihren Standort*Standort auswählen...Limburg / LahnBad CambergIdsteinWiesbaden1. BasisdatenNachname*Vorname*Geburtstag* TT Punkt MM Punkt JJJJ Anschrift* Straße / Hausnummer PLZ Ort / Stadt Telefon*MobilE-Mail* Beruf2. Allgemeine Anamnese / VorerkrankungenAllgemeine Angaben zu Ihrem Gesundheitszustand und Ihren VorerkrankungenLeiden Sie unter Stoffwechselkrankheiten (wie Diabetes, Schilddrüsenerkrankungen o.ä. Erkrankungen)?* Ja Nein Wenn "Ja", welche Stoffwechselkrankheiten:*Haben Sie Osteoporose?* Ja Nein Haben Sie eine Bluterkrankung oder Blutgerinnungsstörung?* Ja Nein Leiden Sie unter Allergien?* Ja Nein Wenn "Ja", welche Allergien:*Upload AllergiepassHier können Sie Ihren Allergiepass hochladen. Ziehe Dateien hier her oder Wähle Dateien aus Akzeptierte Dateitypen: jpg, jpeg, png, pdf, Max. Dateigröße: 512 MB, Max. Dateien: 10. Leiden Sie unter Lungenerkrankungen?* Ja Nein Leiden Sie unter Bluthochdruck?* Ja Nein Leiden Sie unter Herzerkrankungen?* Ja Nein Wenn "Ja", welche Herzerkrankungen:*Leiden Sie unter Magen-Darm-Erkrankungen?* Ja Nein Wenn "Ja", welche Magen-Darm-Erkrankungen:*Leiden Sie unter Infektionskrankheiten wie HIV, Hepatitis o. ä. ?* Ja Nein Wenn "Ja", welche Infektionskrankheiten:*Frauenspezifische FragenFür Frauen: Sind Sie schwanger? Ja Nein 3. SchlussbestimmungenAusfallgebühr / Terminabsage* Hiermit bestätige ich die Kenntnisnahme des vorliegenden Sachverhaltes.Vereinbarte Behandlungstermine sind spätestens 24 Stunden vorher abzusagen. Für kurzfristig abgesagte oder versäumte Termine müssen wir Ihnen die Kosten für den uns dadurch entstandenen Schaden privat in Rechnung stellen!Datenschutzerklärung* Hiermit bestätige ich die Kenntnisnahme der vorliegenden Datenschutzerklärung.Sie gestatten der Praxis im Rahmen der Therapie personenbezogene Daten von Ihnen / Ihrem Kind zu erheben, zu verarbeiten und zu nutzen. Dies ist für die Erbringung der vertraglichen Leistung erforderlich. Sie haben jederzeit ein Auskunftsrecht über die von Ihnen erhobenen Daten gegenüber dem Praxisinhaber. Nach § 630 f Abs. 3 BGB beträgt die Aufbewahrungspflicht Ihrer Daten 10 Jahre nach Abschluss der Behandlung. Die vorstehende Erklärung gilt auch für zukünftige Behandlungen und kann jederzeit von Ihnen schriftlich mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden.Ort*Datum* TT Punkt MM Punkt JJJJ Unterschrift*
