Zurück Meine Anmeldung Schritt 1 von 5 - Angaben zur Person 0% Herzlich Willkommen zur Anmeldung für Ihren TherapiestartWir freuen uns, dass Sie sich für unsere Physio-Praxis entschieden haben. Bitte beantworten Sie vor Ihrem ersten Besuch folgende Fragen, damit wir uns optimal auf Sie vorbereiten können und mehr Zeit für Ihre Behandlung zur Verfügung steht.Angaben zur BestandsaufnahmeSind Sie Bestandspatient in unserer Praxis? Ja Nein NameVornameGeburtsdatum Tag Monat Jahr Angaben zur PersonNameVornameGeburtsdatum Tag Monat Jahr Anschrift Straße / Hausnummer PLZ Ort / Stadt E-Mail Telefon / Mobil VersicherungsstandVersicherung Gesetzlich versichert Privat versichert Arbeitsunfall / BG Selbstzahler OHNE Rezept Krankenkasse Angaben zur BestandsaufnahmeZuzahlung befreit nicht befreit Upload der Bescheinigung für die ZuzahlungsbefreiungHier können Sie Ihre Bescheinigung hochladen.Akzeptierte Dateitypen: jpg, jpeg, png, pdf, Max. Dateigröße: 512 MB. Beihilfe berechtigt Ja Nein Haben Sie Ihre Verordnung bereits hochgeladen? Ja Nein Selbstzahler OHNE Rezept Upload der VerordnungHier können Sie Ihren Verordnungsschein hochladen. Ziehe Dateien hier her oder Wähle Dateien aus Akzeptierte Dateitypen: jpg, jpeg, png, pdf, Max. Dateigröße: 512 MB, Max. Dateien: 10. Ergänzung zur TherapieMöchten Sie ihre Therapiezeit um 10 Minuten auf Selbstzahlerbasis verlängern, um schneller und nachhaltiger an Ihr Therapieziel zu gelangen? Ja Nein Ihre TerminauswahlHaben Sie bereits Termine ausgemacht? Ich habe bereits Termine vereinbart Ich habe noch keine Termine vereinbart Ich möchte bestehende Termine ändern oder absagen Montag 07.00 - 08.30 Uhr 08.30 - 12.00 Uhr 12.00 - 14.00 Uhr 14.00 - 16.30 Uhr 16.30 - 20.00 Uhr flexibel Dienstag 07.00 - 08.30 Uhr 08.30 - 12.00 Uhr 12.00 - 14.00 Uhr 14.00 - 16.30 Uhr 16.30 - 20.00 Uhr flexibel Mittwoch 07.00 - 08.30 Uhr 08.30 - 12.00 Uhr 12.00 - 14.00 Uhr 14.00 - 16.30 Uhr 16.30 - 20.00 Uhr flexibel Donnerstag 07.00 - 08.30 Uhr 08.30 - 12.00 Uhr 12.00 - 14.00 Uhr 14.00 - 16.30 Uhr 16.30 - 20.00 Uhr flexibel Freitag 07.00 - 08.30 Uhr 08.30 - 12.00 Uhr 12.00 - 14.00 Uhr 14.00 - 16.30 Uhr 16.30 - 20.00 Uhr flexibel Terminabsage (Alter Termin)Tragen Sie hier Ihre alten Termine ein. Klicken Sie auf das Plus-Symbol um mehrere Termine zu ändern.DatumUhrzeit Hinzufügen EntfernenTerminabsage / Terminänderung Termin absagen Termin ändern Einwilligung Terminabsage Ja ich möchte meinen Termin absagen.Wenn Ihre Absage nicht 24 Stunden vor dem Termin erfolgt, müssen Sie die Ausfallgebühren tragen.Neuer Termin / TerminalternativeTragen Sie hier Ihre neuen Terminwünsche ein. Klicken Sie auf das Plus-Symbol um mehrere Termine neu zu beantragen.DatumUhrzeit Hinzufügen Entfernen SchlussbestimmungenWie wurden Sie auf uns / unsere Praxis aufmerksam?Ausfallgebühr / Terminabsage Hiermit bestätige ich die Kenntnisnahme des vorliegenden Sachverhaltes.Vereinbarte Behandlungstermine sind spätestens 24 Stunden vorher abzusagen. Für kurzfristig abgesagte oder versäumte Termine müssen wir Ihnen die Kosten für den uns dadurch entstandenen Schaden privat in Rechnung stellen!Datenschutzerklärung Hiermit stimme ich der Datenschutzerklärung zu.Sie gestatten der Praxis im Rahmen der Therapie personenbezogene Daten von Ihnen / Ihrem Kind zu erheben, zu verarbeiten und zu nutzen. Dies ist für die Erbringung der vertraglichen Leistung erforderlich. Sie haben jederzeit ein Auskunftsrecht über die von Ihnen erhobenen Daten gegenüber dem Praxisinhaber. Nach § 630 f Abs. 3 BGB beträgt die Aufbewahrungspflicht Ihrer Daten 10 Jahre nach Abschluss der Behandlung. Die vorstehende Erklärung gilt auch für zukünftige Behandlungen und kann jederzeit von Ihnen schriftlich mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden.Unterschrift